Naar aanleiding van onderstaande uitgebreide literatuurstudie beperken wij onze toepassingen elektrotherapie en ultrason tot het strikte minimum om uw tijd te gebruiken voor meer effectieve technieken en behandelmethoden.
Fysiotherapie
In de kinesitherapie wordt de fysische therapie (behandelmethoden waarbij via een apparaat fysische prikkels worden toegediend) vaak toegepast, vooral bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Personen met deze aandoeningen vormen de grootste patiëntengroep voor kinesitherapeutische behandeling in de eerstelijns gezondheidszorg. Ondanks de veelvuldige toepassing wordt de laatste jaren in wetenschappelijke kring steeds vaker de vraag gesteld in hoeverre deze verschillende therapievormen doeltreffend zijn. In dit advies neemt een commissie van de Gezondheidsraad aan de hand van recent verrichte systematische literatuurstudies (systematic reviews) drie behandelmethoden onder de loep: elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling(ultrason). De studies laten zien dat bij uiteenlopende aandoeningen op enkele uitzonderingen na weinig tot geen bewijs bestaat voor effectiviteit van genoemde therapievormen. Dit gebrek aan wetenschappelijk overtuigend bewijs contrasteert met hun betrekkelijk grootschalige en frequente toepassing. Voor de enkele aandoeningen waarvoor (enig) bewijs is gevonden voor effectiviteit van bepaalde behandelwijzen is in die gevallen nadere evaluatie van de betrokken behandelvorm nodig. Dit betreft: elektrotherapie bij artrose, lasertherapie bij pijnbehandeling en bij reumatische artritis, ultrageluidbehandeling bij tenniselleboog.
Ondanks de veelvuldige toepassing bestaat onvoldoende duidelijkheid over de werkzaamheid of de doeltreffendheid (effectiviteit; de werkzaamheid in de dagelijkse praktijk) van de diverse therapievormen. De literatuur bevat voor diverse behandelindicaties zowel publicaties die steun lijken te geven aan het gebruik van een bepaald apparaat, als artikelen die het nut ervan betwisten. De variatie in de literatuur was voor de commissie een reden om zich voor de beoordeling van de effectiviteit van de belangrijkste toepassingsvormen primair te baseren op systematisch uitgevoerd literatuuronderzoek.
1. Elektrotherapie
Transcutane elektrotherapie (TET) is een verzamelnaam voor uiteenlopende vormen van elektrotherapie via de huid.* TET behoort naast andere vormen van fysische therapie in engere zin, zoals ultrageluidtherapie, thermotherapie en lasertherapie, tot de veelvuldig gehanteerde behandelmethoden voor aandoeningen van het bewegingsapparaat. Het kan daarbij gaan om het gebruik van constante gelijkstroom (toegediend via plaatelektroden of baden), pulserende gelijkstroom of wisselstroom. Vooral deze laatste vormen vinden toepassing. Het betreft zogeheten:
- diadynamische stroom (zwak pulserende gelijkstroom met een frequentie van 50 of 100 Hertz)
- ultrareiz-stroom (een continue reeks rechthoekpulsen met een pulsduur van 2 en een interval van 5 milliseconden)
- middenfrequente wisselstroom
- interferentiestroom
- transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
- high voltage stimulation (HVS)
TET wordt veel aangewend, meestal in combinatie met oefentherapie.
* Onder TET wordt hier niet begrepen de zogeheten hoogfrequente elektrotherapie die een ander werkingsmechanisme heeft dan de hier besproken midden- en laagfrequente behandelvormen. De gedachte is dat patiënten met aandoeningen van het bewegingsapparaat vooral baat hebben bij TET doordat de behandeling de pijn doet afnemen. Daarnaast zouden verbetering van de gewrichtsmobiliteit en vermindering van functionele beperkingen gunstige effecten zijn. De keuze voor een bepaalde vorm van TET en die van de elektrodeplaatsing geschieden op grond van anatomische en pathofysiologische overwegingen. Bij circa anderhalf procent van de patiënten zouden neveneffecten optreden, zoals overgevoeligheid, irritatie of etsing van de huid. Hoewel TET reeds vele jaren in zwang is, bestaat, ook internationaal, nog weinig consensus over de meest wenselijke toedieningsvormen en de indicatiestelling. Waarschijnlijk worden diadynamische stroom en ultra-reizstroom sinds het begin van de jaren negentig steeds minder vaak toegepast, maar neemt het gebruik van interferentiestroom juist toe; ook zou behandeling met TENS duidelijk terrein winnen.
1.1 Werkingsmechanisme
De (veronderstelde) effecten van TET worden wel toegeschreven aan beïnvloeding van zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel. In het centrale zenuwstelsel speelt het vrijkomen van enkefalinen (endorfineachtige stoffen) mogelijk een rol. In het perifere zenuwstelsel zou de therapeutische werking op meer manieren tot stand komen. Zo denkt men dat TET onder meer de geleiding van signalen voor pijn of weefselschade in perifere zenuwen kan blokkeren. Ook zou elektrische activatie van bepaalde zenuwvezels de doorgifte van dergelijke signalen naar het ruggenmerg remmen.
1.2 Systematisch literatuuronderzoek
Om de vraag te helpen beantwoorden in hoeverre er empirisch bewijs bestaat voor de effectiviteit van TET, heeft een Nederlandse studiegroep (bestaande uit onderzoekers van vijf onderzoeksinstituten) ten behoeve van dit advies een systematische literatuuranalyse (systematic review) verricht. Er bestaat weinig bewijs voor de effectiviteit van TET bij aandoeningen van het bewegingsapparaat.In de meeste onderzoeken waren er geen klinisch relevante verschillen tussen de interventiegroepen. Alleen voor de toepassing van TET bij artrose (knie) is duidelijk bewijs gevonden voor de effectiviteit wat betreft pijnreductie op korte termijn.
1.3 Conclusies
Gezien het weinige bewijs dat gevonden is in de verrichte systematische literatuuranalyse meent de commissie dat ruime toepassing van TET bij aandoeningen van het bewegingsapparaat niet gerechtvaardigd is. Alleen voor pijndemping bij artrose (met TENS) komt naar haar oordeel beperkte toepassing in het kader van patiëntgebonden onderzoek in aanmerking om na te gaan of in de praktijk inderdaad een klinisch relevant effect te verwachten is, vooral wat betreft de werking op langere termijn. Hier valt te denken aan vergelijkend onderzoek met andere, bijvoorbeeld medicamenteuze, behandelvormen voor patiënten met chronische pijn. Een eerdere literatuuranalyse liet voor diverse toepassingsvormen van TENS (ook in de geneeskunde) een beperkte werkzaamheid zien die meestal moeilijk was te onderscheiden van een placebo-effect. Men kan zich afvragen in hoeverre de onderzochte behandelvormen en indicaties overeenkomen met de wijze waarop TET in de dagelijkse praktijk in ons land wordt toegepast. Hoewel dit aspect in de studie niet apart is bekeken, ziet de commissie geen redenen om aan te nemen dat deze overeenkomst gering zou zijn.
2. Lasertherapie
Voor de behandeling van patiënten gebruikt men lasers met licht van verschillende golflengten, meestal tussen de 630 en 1000 nanometer. De keuzemotieven zijn onduidelijk. De keuze wordt bepaald door de fabrikant en berust niet op een degelijke therapeutische grondslag. Lasers worden niet alleen ingezet bij uiteenlopende aandoeningen van het bewegingsapparaat (oppervlakkige peesletsels, reumatische klachten van de handgewrichten, myofasciale pijn en posttraumatische gewrichtsklachten), maar ook bij bepaalde aandoeningen van de huid, zoals slecht helende wonden en littekenweefsel.
Ook voor het onderwerp lasertherapie heeft een Nederlandse studiegroep (bestaande uit onderzoekers van drie onderzoeksinstituten) ten behoeve van dit advies een systematische literatuuranalyse uitgevoerd om de vraag te helpen beantwoorden in hoeverre er empirisch bewijs bestaat voor de effectiviteit van deze behandelvorm.
Er is weinig tot geen bewijs voorhanden voor de effectiviteit van lasertherapie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat of van de huid (zoals slecht helende chronische wonden) met uitzondering van toepassing bij pijnbehandeling en bij reumatische artritis. De resultaten van de systematische literatuuranalyse laten zien dat weinig tot geen bewijs verkregen is voor de effectiviteit van lasertherapie in de fysiotherapie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat of van de huid. Alleen voor toepassing bij pijnbehandeling is sterk bewijs voor effectiviteit gevonden en bij reumatische artritis zwak bewijs. Bij pijnbehandeling is tot nu toe onvoldoende klinische relevantie van het effect gevonden. Bij reumatische artritis zijn verdere onderzoeken nodig om meer bewijskracht te verkrijgen voor het nut van lasertherapie bij deze indicatie.
3. Ultrageluidbehandeling
Ultrageluidbehandeling behoort, naast onder meer elektrotherapie en lasertherapie, tot het arsenaal van veelvuldig toegepaste behandelmethoden voor patiënten met aandoeningen van het bewegingsapparaat. Bij verkeerd gebruik van ultrageluid (toepassing bij kwetsbare weefsels; intensiteit permanent boven de 3 watt/cm2 ) bestaat gevaar voor, soms onherstelbare, thermische schade. Dit betreft onder meer de ogen, zenuwweefsel, testikels, bot (groeischijven) en de ongeboren vrucht. Ultrageluidtherapie is gebaseerd op het genereren van mechanische trillingen met een frequentie boven de 20 kHz.
Op basis van (vaak in vitro of dierproeven) waargenomen fysiologische of fysische effecten, neemt men aan dat de trillingen in lichaamsweefsel processen met een therapeutische werking op gang brengen. De veronderstelling is dat niet zozeer de mechanische, maar vooral de thermische effecten op de te behandelen weefsels de plaatselijke stofwisseling en doorbloeding verbeteren. Dit zou leiden tot vermindering van pijn en zwelling (versnelling van de ontstekingsreactie) en verbetering van de gewrichtsmobiliteit.
Het onderzoek laat zien dat vrijwel geen bewijs is verkregen voor de
effectiviteit van ultrageluidtherapie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Alleen voor de behandeling van tenniselleboog (epicondylitis lateralis) is zwak bewijs gevonden voor effectiviteit. Hier is echter bij vergelijking met placebotherapie het verschil in herstelpercentage ten gunste van ultrageluidtherapie niet klinisch relevant.
Bron : Health Council of the Netherlands: Effectiveness of physical therapy;electrotherapy,lasertherapy, ultrasound therapy. The Hague: Health Council of the Netherlands, 1999; publications no. 1999/20.